(1)登记号，不填写。

　　(2)合同名称，填写主合同名称。

　　(3)代理人或联系人，填写经办人相关信息。
　　(4)债务金额，填写主合同债务金额。
　　(5)质押金额，填写质押合同质押金额。
　　(6)提交材料清单，需在对应文件前标注。提交文件未涉及的还应当在空白中填写完整文件名称。
　　 (7)专利证书的保管方式，一般填写“质权人保管”。
　　(8)专利年费的缴纳方式，一般填写“出质人缴纳”。
　　(9)本年度年费的缴纳时间，如果质押多个专利的，可填写其中任意一个专利的本年度年费缴纳时间。
　　(10)质押期限，由当事人自行约定，一般应与主合同履行期限相对应。
　　(11)签章一栏应当由出质人、质权人以及代理人共同签字或者盖章，并标注时间。代理人签章一栏应当由被委托人签章。
　　(12)质押专利件数多于5件，在申请表中无法填写完整的。当事人可参照申请表质押专利信息表格，增设申请表附页，将余下的专利信息填写在附页中。